ricordando qualcosa sul rischio clinico

 Il Dr Francesco Venneri, Clinical Risk Manager della ASL 10 Firenze, ci aiuta a ricordare un pò di rischio clinico: buona lettura!

INTRODUZIONE

Gli operatori sanitari, di questi tempi si trovano spesso sotto gli occhi dei riflettori, vuoi perché la “malasanità” fa notizia, vuoi perché si è più consapevoli  che l’uomo e il sistema sanitario in cui si trova ad operare non sono infallibili.

Già negli anni ’90, si cominciò a discutere delle problematiche legate all’errore in medicina, valutando, prima fra tutti, il numero degli errori svolti in ambito clinico.

Partendo quindi, dalla valutazione numerica degli errori si è cercato di analizzarli nel loro divenire e di studiare il sistema al fine di prevenire altri sbagli.

Partendo da questi presupposti esistono due modalità di approccio al problema del rischio clinico:

–         la prima si focalizza sul comportamento umano come fonte di errore agendo migliorando la conoscenza e la formazione individuale

–         la seconda si focalizza sulle condizioni nelle quali accade l’errore intese come l’insieme di elementi umani, tecnologici e relazionali, cercando di far emergere le situazioni che possono portare a sbagliare e rivedendone i processi di esecuzione.

Definizione di rischio clinico e di errore

Per meglio comprendere il risk management penso sia importante comprendere il significato dei termini che si usano in questo ambito

Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi “danno o disagio imputabile, anche in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte”  (Kohn, IOM 1999).

Per evento avverso si intende un evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad un errore è un evento avverso prevenibile.

Un evento sentinella è un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.[i]

Un evento sentinella è stato, per esempio, quello che ha portato al trapianto di tre organi di un paziente deceduto HIV positivo; per tale motivo, questa tipologia di eventi deve comportare un’indagine immediata per accertare quali errori eliminabili o riducibili lo abbiano causato o abbiano contribuito a causarlo, e l’implementazione delle adeguate manovre correttive.

Gli errori possono essere classificati (tab.1) come errori secondo o non le intenzioni, ed errori organizzativi; per errori non secondo le intenzioni si intende quegli errori non commessi coscientemente a differenza di quelli secondo le intenzioni che vengono commessi volontariamente dall’attore.

Gli errori organizzativi sono quelli determinati dalla strutturazione del sistema stesso, spesso dati dalla forte spinta del risparmio economico.

Fra questi basta pensare alla carenza d’organico sia medico che infermieristico che spesso infligge i nostri reparti. A tal proposito lo studio eseguito negli USA [ii]per una valutazione corretta del numero di infermieri per degenti, ci può far capire come  questa tipologia di errore sia abbastanza pressante nel nostro mondo.

Fra gli errori non secondo le intenzioni riconosciamo gli slips, che sono errori attenzionali (il soggetto sa come dovrebbe essere eseguito un compito, ma non lo fa o inavvertitamente lo esegue in maniera non corretta) e i lapses, che sono errori della memoria (l’azione ha un risultato diverso da quello atteso per un deficit mnemonico).

Fra gli errori secondo le intenzioni, invece, riconosciamo i mistakes e le violazioni.

I mistakes sono errori pregressi che si sviluppano durante i processi di pianificazione e si dividono in ruled based (si applica una regola sbagliata per un errata percezione della situazione o si sbaglia nell’applicare una regola) e in knowledge based (errati percorsi ideativi o errata conclusione per deficit di conoscenza del soggetto).

Le violazioni  sono, invece, delle azioni che deviano dalle procedure, dalle norme di sicurezza, dagli standard o dalle regole. Quelle di routine sono quelle scorciatoie che vengono prese ogni volta questo sia possibile; quelle eccezionali sono delle varianti che il soggetto mette in opera quando la situazione gli appare particolare.

Per capire quanto spesso la mente umana e non solo, ci può fuorviare dal percorso corretto, qui di seguito sono riportati alcuni errori che si possono fare nella nostra vita quotidiana confrontati con con quelli che potremmo commettere durante la nostra quotidiana attività lavorativa (Tab. 2).

Gli errori in medicina si possono classificare anche, con una visione sistemica, in latenti e attivi.

Gli errori latenti sono associati ad attività distanti sia nel tempo che nello spazio, dal luogo dell’incidente; per tale motivo le loro conseguenze possono restare silenti nel tempo e diventare evidenti solo quando si combinano ad altri rompendo in questo modo le difese del sistema stesso

Tabella 1 _ ERRORI CHE VIOLANO LA SICUREZZA
ü        AZIONI NON SECONDO LE INTENZIONI SLIP ERRORI ATTENZIONALI:ü        intrusioniü        omissioniü        inversioniü        ordinamenti sbagliatiü        tempi sbagliati
LAPSE ERRORI DELLA MEMORIA:ü        omissione di elementi pianificatiü        confusioni spazialiü        oblio delle intenzioni
ü        AZIONI SECONDO LA INTENZIONI MISTAKE RULED-BASEDü        Applicazione erronea di buone regoleü        Applicazione di regole sbagliateKNOWLEDGE-BASEDü        Errori da deficit di conoscenza
VIOLAZIONI ü        Violazioni di routineü        Violazioni eccezionaliü        Atti di sabotaggi
ü        ERRORI ORGANIZZATIVI  
Tab. 2 _ Esempi di errori slips lapses ruled based knowledge based
nella vita quotidiana decidi di prepararti un tè, ma quando quando arrivi in cucina prendi la caffettiera e ti fai un caffè; sapevi come si prepara un tè, ma nel procedimento forse qualcosa ti ha distratto e in automatico hai preso la moka desideri un caffè, ma quando arrivi in cucina ti sei dimenticato come mai eri andato lì cerchi di manovrare il telecomando del videoregistratore pensando di poterlo conoscere visto che è come quello della TV utilizzi un nuovo detersivo per pavimenti, ma solo per non aver letto le istruzioni sul retro, lo usi concentrato anziché diluito
in sanità L’infermiera entra in medicheria per prendere un farmaco, ma una telefonata la distrae e quando si ricorda di prendere il farmaco, ne prende uno sbagliato Il medico vuole prescrivere un farmaco, ma non ne ricorda il nome Un medico di base alle prese con un’epidemia di influenza, visita un bambino con la meningite e, formulando una diagnosi  sbagliata,  non gli prescrive terapia antibiotica L’infermiere comprime il punto di emorragia sul braccio, senza sapere che tale compressione su una fistola ne può comportare la chiusura

Gli errori attivi, invece sono associati alle azioni degli operatori di prima linea, i loro effetti sono immediatamente percepiti e dunque facilmente individuabili.

Sia gli slips, che i lapses che i mistake che le violazioni possono rappresentare errori sia attivi che latenti; gli errori organizzativi sono errori latenti.

L’incidente è spesso il frutto di una concatenazione di errori che insieme hanno superato tutte le difese del sistema (teoria del formaggio svizzero) (Fig. 1).

Nella teoria del formaggio svizzero, ogni fetta di formaggio rappresenta una barriera del sistema: formazione, organizzazione, tecnologie, contesto operativo etc.

Dalla rappresentazione grafica appare ovvio che, maggiori sono i nostri sistemi difensivi, minore sarà il rischio di incorrere nell’evento sentinella 

Conclusioni La problematica dell’errore in medicina deve coinvolgere tutti noi. Far meglio il nostro lavoro vuol dire dedicare al paziente si, le cure necessarie, ma anche far si che le nostre conoscenze e la nostra cultura possano dargli le migliori condizioni di cura.

Per far questo è importante sia l’aggiornamento clinico, sia una continua evoluzione della nostra figura professionale, apprendendo anche dagli errori sia nostri che di altri, ma soprattutto, dal punto di vista etico, adoperarsi al fine di ridurre le possibilità di sbagliare.

Quindi, mentre le strutture politiche ed amministrative cercano di creare una rete organizzativa per la gestione del rischio clinico, ogni figura professionale che dedica il suo lavoro in sanità dovrebbe adoperarsi nel suo piccolo a migliorare il mondo in cui lavora.

Anche solo la sensibilizzazione alla problematica e la segnalazione di eventi che hanno quasi portato all’errore può permettere tale miglioramento.

Ogni uomo che lavora riflettendo su come migliorare se stesso e perché no, anche gli altri, può far si che il sistema stesso si presenti meno bucato (vedi formaggio svizzero).


[i]    Ministero della Salute, Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Manuale per la formazione degli operatori sanitari. Disponibile su: http://www.ministerosalute.it/imgs/C_17_pubblicazioni_640_allegato.pdf

[ii]   Baragatti L, Tonelli L. Quanti degenti per infermieri. Sanità, Il sole 24 0re, 26 febbraio-3marzo 2008 [ii]   Tartaglia R, La strada verso un servizio sanitario più sicuro non passa attraverso la blame culture. Pratica medica & aspetti legali 2007; I(2)

3   Tartaglia R, La strada verso un servizio sanitario più sicuro non passa attraverso la blame culture. Pratica medica & aspetti legali 2007; I(2)

4   Giornata di studio “Errore umano, professione medica, responsabilità; quando la sanità fa notizia”, Cagliari, 20 aprile 2007, 80-158

5   Rossi E, Errore in medicina. Salute e territorio. N. 139 – 2003; 223-224

6   Giordano B, Errore in medicina. Salute e territorio. N. 139 – 2003; 226-228

7   Rodella S, Errore in medicina. Salute e territorio. N. 139 – 2003; 232-234[ii]      

8   Gaggiotti E, Semplici J. Sicurezza, qualità e risparmio in nefrologia. Obiettivo realizzabile?. Ed. Bios; 2004; 39-57; 101-142